ยา diclofenac

 จัดอยู่ในกลุ่มยาต่อต้านการเกิดปฏิกิริยาอักเสบของร่างกายมนุษย์และจัดอยู่ในกลุ่ม non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), ยาออกฤทธิ์โดยยับยั้งเอนชัยม์ที่ชักนําให้เกิดปฏิกิริยาอักเสบทั้ง Cyclo-Oxygenase-1 (COX-1) และ Cyclo-Oxygenase-2 (COX-2) องค์การอาหารและ ยาในสหรัฐอเมริกาได้ขึ้นทะเบียนยาขนานนี้ในปี พ.ศ. ๒๕๔๑ ในชื่อการค้าว่า Voltarenษ ยาขนานนี้มีทั้งยาเม็ด ยาเม็ดชนิดแตกตัวในลําไส้ (enteric-coated tablets), ยาปลดปล่อยแบบทยอยและออกฤทธิ์นาน (diclofenac Sodium extended-release tablets), ยาปลดปล่อยแบบรวดเร็วและออกฤทธิ์เร็ว (diclofenac potassium immediate-release tablets), ยาทานวดแก้ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อในรูปเจล, ยาเหน็บทวารหนัก และยาฉีด ยาขนานนี้ถูกนํามาใช้บรรเทาอาการปวด ลดไข้ และปวดข้อเรื้อรัง เช่น ankylosing Spondylitis, ปวดข้อจาก ข้อเสื่อม โรคเก๊าท์ extra-articular rheumatism อาการปวดฤฤกล้ามเนื้อหรือข้อจากอุบัติเหตุหรือหลังผ่าตัด และ ปวดประจําเดือน

อาการไม่พึงประสงค์ทั่วไปของยาขนานนี้

1.ระบบหัวใจและการไหลเวียน: ขาบวม (พบน้อยกว่าร้อยละ ๑๐) แรงดันโลหิตสูง กล้ามเนื้อหัวใจวาย ได้ หลอดเลือดหัวใจตีบ แคลิปกันสาด/สปลาย

2.ระบบประสาท: ปวดศีรษะ (พบน้อยกว่าร้อยละ ๑๐) มีนงง (ร้อยละ 4)

3.ระบบผิวหนัง: คัน ผื่น  แพ้ยาเป็นปื้นแดง LUV exfoliative dermatitis, Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis

4.ระบบทางเดินอาหาร: ท้องผูก ปวดท้อง  อุจจาระร่วง ท้องอืด คลื่นไส้อาเจียน แผลในกระเพาะอาหารและลําไส้เล็กส่วนต้น จุกแน่น

5.ซีด เลือดออกง่าย เลือดแข็งตัวช้าลง

5.ตับ มีการอักเสบ มีค่าเอนซัมย์ ตับสูงขึ้นกว่าปกติ

6.แพ้ยาแบบฉับพลัน: anaphylactoid reaction

7.หูอื้อ ได้ยินเสียงลดลง

8. ไต  การขับถ่ายของเสียออกทางไตลดลง

9.อื่น ๆ: แผลหายช้า

ยาผลข้างเคียงที่สําคัญอยู่สองประการ

1.ยาขนานนี้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ อัมพาต และการแข็งตัวของเลือดลดลง หากมีอาการ ฉับพลัน เช่น แน่นหน้าอก หายใจถี่หรือลําบาก พูดจาไม่ชัด อัมพาต ต้องรีบหยุดยาขนานนี้ก่อนและ ไปพบแพทย์

2.ยาขนานนี้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดแผลในกระเพาะอาหาร เลือดออกในกระเพาะอาหาร ทําให้รู้สึก จุกแน่นลิ้นปีได้ หากรายใดเคยป่วยเป็นโรคแผลในกระเพาะอาหาร เลือดออกในทางเดินอาหารหรือ กระเพาะอาหาร ถ่ายอุจจาระสีดํา ให้แจ้งแพทย์และหยุดใช้ยาขนานนี้ก่อน ผู้ที่เสี่ยงมากที่จะเกิดอาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าว ได้แก่ ผู้ที่เคยแพ้ยาขนานนี้ ผู้สูงวัย ผู้ป่วยที่จะเข้ารับการผ่าตัดหรือตัดต่อหลอดเลือดหัวใจ ให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาขนานนี้ก่อนการผ่าตัดอย่างน้อย ๑ เดือน

การฉีดยาทางกล้ามเนื้อหมายถึงการฉีดยาเข้าไปที่ชั้นกล้ามเนื้อเพื่อให้ยาถูกดูดซึมค่อนข้างเร็วและคงฤทธิ์อยู่ได้นาน ปริมาตรยาที่ฉีดครั้งละ 1-5 ml ซึ่งขึ้นอยู่กับตำแหน่งของกล้ามเนื้อที่ฉีด ลักษณะยาที่ฉีดส่วนใหญ่เป็นยาที่ระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อชั้นใต้ผิวหนังยาที่มีส่วนผสมของน้ำมันยาที่มีความเข้มเข้มสูงเช่นยาปฏิชีวนะเนื่องจากกล้ามเนื้อมีขนาดใหญ่กว่าเนื้อเยื่อชั้นใต้ผิวหนังมีปลายประสาทรับความรู้สึกน้อยกว่ามีหลอดเลือดมาเลี้ยงจำนวนมากกว่าปริมาณยาที่ฉีดให้ได้แต่ละครั้งจึงให้ได้มากกว่าทำให้เกิดความรู้สึกเจ็บปวดน้อยกว่าและมีการดูดซึมยาได้เร็วกว่าการฉีดยาเข้าใต้ผิวหนัง

วัตถุประสงค์

1เพื่อลดความเจ็บปวดจากการระคายเคืองจากฤทธิ์ยาบางชนิด

2 เพื่อให้ยามีปริมาณมาก

3 ต้องการให้ยาถูกดูดซึมเร็ว

ตำแหน่งที่ฉีดยาทากล้ามเนื้อตำแหน่งที่ฉีดยาควรเป็นกล้ามเนื้อใหญ่อยู่ห่างจากเส้นประสาทและหลอดเลือดใหญ่เพราะการฉีดยาวิธีนี้ต้องแทงเข็มลึกกว่าการฉีดยาเข้าใต้ผิวหนังดังนั้นอันตรายจึงเกิดขึ้นได้มากกว่านอกจากนี้ยังต้องพิจารณาผิวหนังบริเวณตำแหน่งที่ฉีดด้วยว่าต้องมีลักษณะปกติไม่มีแผลหรือการอักเสบหากต้องฉีดยาให้แก่ผู้ป่วยครั้งควันหมุนเวียนตำแหน่งฉีดยาเพิ่มอีกเรื่องตำแหน่งเดิมตำแหน่งที่ฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อมีดังนี้

1.กล้ามเนื้อสะโพกเป็นกล้ามเนื้อที่มีขนาดใหญ่ตำแหน่งที่ฉีดยามี2 แห่งคือบริเวณสะโพกด้านข้าง ventrogluteal Muscle และสะโพกด้านหลัง   dorsogluteal  Muscle เนื่องจากบริเวณกล้ามเนื้อสะโพกมีเส้นประสาทsciatic nerve ซึ่งเป็นเส้นประสาทที่มีขนาดใหญ่ที่สุดของร่างกายเป็นที่รวมของคลายประสาทที่ออกมาจากกระดูกสันหลังส่วนเอวท่อนที่ 4 5 กระดูกก้นกบท่อนที่ 1 2 3 ซึ่งทอดผ่านกล้ามเนื้อสะโพกส่วนล่างไปยังขาดังนั้นการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อสะโพกจึงต้องระมัดระวังอันตรายที่อาจเกิดขึ้นกับเส้นประสาทนี้

                                                                                     

1.1 กล้ามเนื้อสะโพกด้านข้าง ventroglutea muscle  เป็นตำแหน่งที่ควรพิจารณาเลือกฉีดยามากที่สุดเพราะอยู่ห่างจากหลอดเลือดและเส้นประสาทsciatic nerve มีไขมันน้อยกว่าและความหนาของไขมันสม่ำเสมอกว่าบริเวณสะโพกด้านหลังสามารถฉีดให้ได้ทั้งเด็กและผู้ใหญ่โดยเฉพาะผู้ที่มีข้อจำกัดด้านการเคลื่อนไหวเนื่องจากสามารถฉีดยาให้ในท่านอนหงายได้ปริมาตรยาฉีดในแต่ละครั้งประมาณ 2.5-3 MLเป็นตำแหน่งที่อยู่ห่างจากทวารหนักจึงมีแนวโน้มการติดเชื้อได้น้อยกว่าเมื่อฉีดยาให้เด็กเล็กหรือผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเรื่องการขับถ่ายปัสสาวะอุจจาระเปรอะเปื้อน ตำแหน่งที่ฉีดจะเป็นบริเวณกล้ามเนื้อสะโพกชั้นกลาง gluteus medius การกำหนดตำแหน่งทำได้ชัดเจน ถ้าฉีดยาเข้าสะโพกขวาให้วางมือซ้ายของผู้ฉีดที่โคน ขาขวาหันนิ้วมือไปทางศีรษะผู้ป่วยวางนิ้วชี้ที่ปุ่มกระดูกด้านหน้าของกระดูกเชิงกรานและการนิ้วกลางไปตามแนวสันกระดูกเชิงกลางอ้อมไปด้านหลังของสะโพกตำแหน่งฉีดยาจะอยู่ที่ศูนย์กลางของรูปสามเหลี่ยมซึ่งมีขอบเขตอยู่ระหว่างนิ้วชี้นิ้วกลางและแนวสันกระดูกเชิงกราน

1.2 กล้ามเนื้อสะโพกด้านหลัง dorsal gluteal Muscle เป็นตำแหน่งฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อสำหรับผู้ใหญ่และห้ามฉีดตำแหน่งนี้ให้กับเด็กอายุต่ำกว่า 3 ปีเพราะเด็กเล็กวัยหัดเดินกล้ามเนื้อส่วนนี้ยังไม่ไม่เต็มที่ประกอบกลับเป็นตำแหน่งที่อยู่ใกล้เส้นประสาทเสียตึกจึงอาจเกิดอันตรายต่อการใช้งานของกล้ามเนื้อส่วนนี้และเนื่องจากเป็นกล้ามเนื้อมัดใหญ่ปริมาตรยาฉีดในแต่ละครั้งจึงสามารถให้ได้ถึง 5 ML และเพื่อให้กล้ามเนื้อตำแหน่งฉีดยาผ่อนคลายจึงควรให้นอนคว่ำหรือนอนตะแคงให้ขาข้างที่ฉีดยาอยู่ด้านบนการกำหนดตำแหน่งฉีดยาทำได้ 3 วิธีดังนี้

วิธีที่ 1 ให้แบ่งกล้ามเนื้อสะโพกข้างที่ฉีดยาออกเป็น 4 ส่วนเท่าๆกันโดยมีขอบเขตด้านบนอยู่ที่แนวสันกระดูกเชิงกราน liiac crest ด้านล่างอยู่ที่รอบทบใต้ก้น gluteal fold ด้านข้างทั้งสองอยู่ที่แนวกลางและด้านข้างของลำตัวซึ่งตำแหน่งฉีดยาจะอยู่ภายในมุมบนด้านนอกและอยู่ต่ำจากกระดูกเชิงกรานประมาณ 2-3 นิ้ว

วิธีที่ 2 ให้มโนภาพเส้นตรงที่ลากจากปุ่มกระดูกโคนขา greater trochanter of femur ไปยังปุ่มกระดูกด้านหลังกระดูกเชิงกราน posterior superior iliac spine  ซึ่งเส้นตรงนี้จะอยู่ด้านข้างลำตัวและขนานกับเส้นประสาท sciatic  nerve ดังนั้นตำแหน่งฉีดยาจึงอยู่ที่ด้านข้างลำตัวและอยู่เหนือเส้นตรงนี้ซึ่งตำแหน่งที่กล่าวนี้จะห่างจากเส้นประสาทและหลอดเลือดส่วนใหญ่ของร่างกาย

วิธีที่ 3 ให้มโนภาพเส้นตรงที่ลากจากปุ่มกระดูกด้านหน้าของกระดูกเชิงกราน   anterior superior iliac spine  มายังกระดูกก้นกบ coccyx แล้วแบ่งเป็น 3 ส่วนตำแหน่งฉีดยาอยู่ส่วนที่หนึ่ง นับจากปุ่มบนด้านหน้าของกระดูกเชิงกราน

2 กล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า  vastus lateralis Muscle  เป็นตำแหน่งฉีดยาที่เป็นกล้ามเนื้อขนาดใหญ่ อยู่ห่างจากเส้นประสาทและหลอดเลือดใหญ่ ฉีดได้ทั้งเด็กและผู้ใหญ่และเป็นตำแหน่งที่แนะนำให้เลือกฉีดยาให้กับเด็กเล็กจนถึงอายุ 7 เดือน หลังจากนั้นให้เปลี่ยนฉีดตำแหน่งสะโพกด้านข้าง นอกจากนี้ยังเป็นตำแหน่งที่ผู้ป่วยฉีดยาได้เองเพราะมือเริ่มถึงอย่างไรก็ตามตำแหน่งฉีดยานี้อาจทำให้ผู้ป่วยเจ็บหรือไม่สุขสบายได้เมื่อยืน หรือเดินสามารถฉีดยาในแต่ละครั้งได้ถึง 5 ml กล้ามเนื้อหน้าขาที่ฉีดยาได้มี 2 แห่งคือกล้ามเนื้อ  rectus femoris  ซึ่งอยู่ตรงกลางของหน้าขาและกล้ามเนื้อ vastus lateralis  ซึ่งอยู่ด้านข้างหน้าขาด้านนอก การกำหนดตำแหน่งฉีดยาที่ถูกต้องทำได้โดยแบ่งความยาวของต้นขาจากขาหนีบถึงหัวเข่าออกเป็น 3 ส่วนแล้วฉีดยาตรงส่วนกลางหรือเป็นตำแหน่งระหว่างส่วนที่อยู่เหนือหัวเข่า 1 ฝ่ามือ และต่ำลงมาจากขาหนีบ 1 ฝามือและเพื่อป้องกันอันตรายที่อาจเกิดจากปลายเข็มแทงถูกหลอดเลือดและเส้นประสาทห้ามฉีดยาบริเวณด้านในของหน้าขาเพราะเป็นบริเวณที่มีหลอดเลือดและเส้นประสาททอดผ่านมาเลี้ยงบริเวณขา ทำได้โดยแบ่งความกว้างของหน้าขาออกเป็น 3 ส่วนแล้วฉีดหน้าขาบริเวณด้านนอกลำตัวหรือบริเวณตรงกลาง ขณะฉีดยาควรให้ผู้ป่วยนอนหงายหรือนั่งเพื่อให้กล้ามเนื้อผ่อนคลาย ไม่เกร็ง ไม่ควรให้ผู้ป่วยยืนเพราะความกลัวหรือความเจ็บปวดอาจทำให้ผู้ป่วยเป็นลม และล้มลงขณะฉีดยาได้

3. กล้ามเนื้อต้นแขน  Deltoid Muscle กล้ามเนื้อเดลตอยด์ อยู่บริเวณตรงกลางของต้นแขนด้านนอก กำหนดตำแหน่งโดยขอบบนอยู่ต่ำจากปุ่มไหล่   Acromion precess ประมาณ 3 นิ้วมือของผู้ฉีด หรือ 2 นิ้วฟุต ขอบล่างอยู่ระดับเดียวกับรักแร้ มโนภาพสามเหลี่ยมกับหัวที่ลากขอบบนมายังจุดขอบล่างตรงกลาง ของภาพสามเหลี่ยมนี้เป็นตำแหน่งที่ฉีดยา กล้ามเนื้อนี้มีขนาดเล็ก และบริเวณที่ฉีดยามีน้อยจึงต้องจำกัดจำนวนครั้งในการฉีดยา และปริมาณยาที่ฉีดแต่ละครั้งให้ได้ไม่เกิน 2 มิลลิลิตร และอาจมีอาการเจ็บปวดมากกว่าการฉีดบริเวณอื่น เป็นตำแหน่งที่ไม่เหมาะสมในการฉีดยาให้กับเด็กเล็ก ตำแหน่งฉีดยานี้เป็นที่นิยมสำหรับการฉีดยาในปริมาตรน้อยๆ เช่นวัคซีน เนื่องจากการดูดซึมยาดีเพราะมีหลอดเลือดมาเลี้ยงจำนวนมาก โอกาสบาดเจ็บของเส้นประสาท radial  และหลอดเลือดแดง brachial artery ก็เป็นไปได้น้อยและฉีดได้สะดวก ไม่เปิดเผยผู้ป่วยควรจัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่งขณะฉีดเพื่อป้องกันอุบัติเหตุ

                                                                                       อ้างอิง

งานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.31 พฤษภาคม 2562. ข้อมูลเกี่ยวกับยาฉีด Diclofenac และอาการไม่พึงประสงค์. www.chiangmai.nhso.go.th.

สุปราณี เสนาดิสัย. 2558. การพยาบาลพื้นฐาน.  บริษัท จุดทอง จำกัด : กรุงเทพมหานคร.